Ipolattasia: cause, fisiopatologia e classificazione clinica

L’ipolattasia, o deficit della lattasi, è una condizione biochimica caratterizzata da una ridotta attività della lattasi, l’enzima responsabile dell’idrolisi del lattosio nei suoi monosaccaridi costituenti, glucosio e galattosio, che vengono poi assorbiti nel flusso sanguigno.^[1][2]

Quando l’attività della lattasi è carente o assente, il lattosio non assorbito rimane nel lume intestinale, causandone un malassorbimento. Man mano che il lattosio non digerito procede verso il colon, diventa un substrato osmotico e una fonte di energia per il microbiota intestinale, innescando una cascata di processi che possono dare origine a sintomi gastrointestinali, una condizione clinica definita come intolleranza al lattosio.^[3][4]

Dal punto di vista eziologico, l’ipolattasia può essere classificata, in base alle cause scatenanti, in ipolattasia primaria e deficit congenito di lattasi, che hanno una base genetica, e ipolattasia secondaria, una condizione transitoria e non geneticamente determinata.^[1]

Indice

• Lattosio non digerito e microbiota intestinale
• Dall’ipolattasia all’intolleranza al lattosio
• Intolleranza congenita al lattosio
• Ipolattasia primaria
  • Distribuzione geografica ed etnica
  • Vantaggio evolutivo
• Ipolattasia secondaria
• Bibliografia

Lattosio non digerito e microbiota intestinale

Nel colon, il disaccaride può essere parzialmente fermentato dai batteri del microbiota intestinale, producendo un eccesso di gas quali azoto e idrogeno molecolare, anidride carbonica, metano e acidi grassi a catena corta, come l’acido butirrico. Inoltre, i prodotti della fermentazione e i carboidrati non digeriti agiscono come soluti osmoticamente attivi, aumentando la pressione osmotica intraluminale e il contenuto d’acqua nel colon.^[5][6]
I sintomi che caratterizzano l’intolleranza al lattosio, derivanti dai processi sopra descritti, includono:

• dolore addominale, dovuto all’acidificazione del contenuto del colon e a un effetto irritante sulla mucosa causato dall’eccesso di acidi grassi a catena corta;
• flatulenza, gonfiore e distensione addominale, causati dall’eccessiva produzione di gas;
• diarrea, come conseguenza dell’aumento del volume d’acqua nel colon dovuto alla presenza di soluti osmoticamente attivi e alla riduzione dell’efficienza dell’assorbimento idrico causata dall’aumentata attività motoria del colon indotta dall’eccesso di acidi grassi a catena corta.^[3]

Va notato che la cascata di eventi sopra descritta è applicabile a qualsiasi zucchero che non venga assorbito nell’intestino tenue, così come all’eccessivo apporto di fibre alimentari.

Dall’ipolattasia all’intolleranza al lattosio

L’ipolattasia è stata riconosciuta solo negli ultimi 50 anni ed è la condizione di malassorbimento alimentare più comune. Tuttavia, non è sempre accompagnata da intolleranza al lattosio, con sintomi che si manifestano solo nel 30–50% dei casi.^[1] Sebbene l’attività residua della lattasi sia un fattore chiave, diverse altre variabili fisiologiche modulano l’insorgenza dei sintomi.

• La quantità di lattosio ingerita: il rischio aumenta all’aumentare della quantità di disaccaride.
• Il tempo di svuotamento gastrico, che è influenzato dalla composizione del pasto. Ad esempio, lipidi, proteine e fibre possono rallentare efficacemente lo svuotamento, consentendo al disaccaride di raggiungere l’intestino tenue più lentamente.
• Il tempo di transito intestinale, che influenza il tempo di contatto tra l’enzima e il lattosio. Pertanto, gli alimenti che rallentano il tempo di transito possono aumentare la probabilità di contatto.
• La composizione del microbiota colonico, che può influenzare i processi di fermentazione.^[7]

Intolleranza congenita al lattosio

L’intolleranza congenita al lattosio, una malattia ereditaria con trasmissione autosomica recessiva, è un errore congenito del metabolismo estremamente raro e potenzialmente letale.^[8] L’attività della lattasi è impercettibile e i neonati affetti presentano grave diarrea nei primi giorni di vita. L’unico trattamento efficace è una dieta rigorosamente priva di lattosio, che elimina i sintomi e consente una crescita e uno sviluppo normali.^[4]

Ipolattasia primaria

In circa tre quarti della popolazione mondiale, come nella maggior parte dei mammiferi, dopo lo svezzamento si verifica un calo dell’attività della lattasi, geneticamente programmato e dipendente dall’età. Questa riduzione non è dovuta a un danno al gene che codifica questa proteina, situato sul cromosoma 2, ma è geneticamente programmata ed ereditata con modalità autosomica recessiva. L’attività residua della lattasi può ridursi fino al 5–10% di quella presente durante l’infanzia.^[1][8]

Distribuzione geografica ed etnica

La prevalenza dell’ipolattasia primaria negli adulti presenta una notevole variabilità geografica ed etnica, determinata in gran parte dalla presenza ancestrale di culture pastorali e dall’allevamento di bestiame da latte.

Nelle popolazioni con una lunga tradizione pastorale, come gli europei del nord e alcuni gruppi nomadi dell’Arabia e dell’Africa, la persistenza della lattasi è la norma e l’ipolattasia primaria è estremamente rara. Al contrario, nella maggior parte delle popolazioni mediterranee, africane e asiatiche, l’attività della lattasi diminuisce rapidamente dopo lo svezzamento, raggiungendo livelli quasi totali di ipolattasia in paesi come la Thailandia o tra il popolo Yoruba dell’Africa occidentale.^[9][10]

Prevalenza dell’ipolattasia primaria dell’adulto e della persistenza della lattasi nelle popolazioni umane

Popolazione/Regione geografica	Prevalenza ipolattasia (%)	Persistenza della lattasi (%)
Popolazione umana globale (stima media)	≈ 65–75%	≈ 25–35%
Nord Europa (es. Danimarca, Svezia)	3–5%	95–97%
Nordamericani caucasici	5–20%	80–95%
Regione mediterranea ed Europa meridionale	50–70%	30–50%
Nordamericani afrodiscendenti	70–75%	25–30%
Popolazioni asiatiche e filippine	85–95%	5–15%
Popolazione thailandese	fino al 99%	≈ 1%
Gruppi etnici Yoruba (Nigeria, Benin, Togo)	fino al 99%	≈ 1%
Popolazioni pastorali nomadi (zone aride dell’Arabia e del Nord Africa)	Bassa (< 20%)	Alta (> 80%)

Pertanto, l’ipolattasia primaria non è una malattia, ma va piuttosto considerata filogeneticamente normale e non è influenzata dall’esposizione continua al latte o al lattosio.^[4]

Nell’ipolattasia primaria, la riduzione dell’attività della lattasi non è distribuita in modo uniforme in tutto l’epitelio. Al contrario, presenta un andamento a chiazze, anche all’interno dello stesso villo, tra un numero predominante di enterociti che non producono lattasi e una popolazione più ridotta che produce elevate quantità dell’enzima.^[11]

Vantaggio evolutivo

La persistenza dell’attività lattasica ha probabilmente fornito un vantaggio evolutivo in termini di sopravvivenza. Con la comparsa dell’allevamento da latte circa 10.000 anni fa, il consumo di latte ha offerto agli individui dotati di sufficiente attività della lattasi un netto vantaggio di sopravvivenza durante i rigidi inverni dell’Europa settentrionale e nei periodi di scarso raccolto.^[7]

Ipolattasia secondaria

L’ipolattasia secondaria deriva da condizioni che causano danni strutturali agli enterociti, quali infezioni intestinali, allergia alle proteine del latte vaccino, morbo di Crohn, celiachia, ossia una reazione autoimmune al glutine alimentare, terapie farmacologiche, interventi chirurgici, radiazioni al tratto gastrointestinale o consumo eccessivo di alcol. In queste circostanze, molte proteine dell’orletto a spazzola sono compromesse e, tra le glicosidasi, la lattasi subisce la riduzione più marcata.^[12]

L’ipolattasia secondaria è più comune nei paesi in via di sviluppo, dove sono diffuse le infezioni gastrointestinali croniche.
Una volta risolta la causa sottostante, l’epitelio intestinale guarisce, l’attività della lattasi aumenta e alla fine ritorna ai livelli basali. Il recupero completo può richiedere fino a sei mesi, durante i quali si raccomanda di evitare il latte e gli alimenti contenenti lattosio.^[4]

Bibliografia

1. ^ ^{a b c d} Fassio F., Facioni M.S., Guagnini F. Lactose maldigestion, malabsorption, and intolerance: a comprehensive review with a focus on current management and future perspectives. Nutrients 2018;10(11):1599. doi:10.3390/nu10111599
2. ^{^} Troelsen J.T. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005;1723(1-3):19-32. doi:10.1016/j.bbagen.2005.02.003
3. ^ ^{a b} Misselwitz B., Butter M., Verbeke K., Fox M.R. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut 2019;68(11):2080-2091. doi:10.1136/gutjnl-2019-318404
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5. ^{^} Holtug K., Clausen M.R., Hove H., Christiansen J., Mortensen P.B. The colon in carbohydrate malabsorption: short-chain fatty acids, pH, and osmotic diarrhoea. Scand J Gastroenterol 1992;27(7):545-52. doi:10.3109/00365529209000118
6. ^{^} Weijers H.A., va de Kamer J.H., Mossel D.A., Dicke W.K. Diarrhoea caused by deficiency of sugar-splitting enzymes. Lancet 1960;2(7145):296-7. doi:10.1016/s0140-6736(60)91381-7
7. ^ ^{a b} Di Stefano M. Il malassorbimento e l’intolleranza al lattosio. Fisiopatologia, diagnosi e approccio terapeutico. SIMG 2012;5:40-45.
8. ^ ^{a b} Heyman M.B.; Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006;118(3):1279-86. doi:10.1542/peds.2006-1721
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11. ^{^} Majuri L., Raja V., Potter J., Swallow D., Wan Ho M., Fiocca R., Finzi G., Cornaggia M., Capella C., Quaroni A., Auricchio A. Mosaic pattern of lactase expression by villus enterocytes in human adult-type hypolactasia. Pediatr Res 1990;27:532. doi:10.1203/00006450-199005000-00040
12. ^{^} Lomer M.C., Parkes G.C., Sanderson J.D. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(2):93-103. doi:10.1111/j.1365-2036.2007.03557.x

Domande Frequenti

Che cos'è l'ipolattasia e da quale causa primaria è provocata?

L'ipolattasia è un deficit dell'enzima lattasi che impedisce la scissione del lattosio. La causa primaria è un calo geneticamente programmato e legato all'età della produzione di lattasi dopo lo svezzamento, provocando un malassorbimento intestinale.

Qual è la differenza tra ipolattasia primaria e secondaria?

L'ipolattasia primaria è una condizione genetica permanente dovuta al calo fisiologico di lattasi. L'ipolattasia secondaria è un deficit temporaneo causato da danni alla mucosa intestinale dovuti a infezioni, celiachia o malattie infiammatorie croniche.

Quali sintomi digestivi sono tipici del malassorbimento di lattosio?

Il lattosio non scisso arriva al colon dove il microbiota lo fermenta producendo acidi grassi a catena corta e gas. Questa fermentazione causa diarrea osmotica, gonfiore addominale, crampi, flatulenza e nausea a distanza di tempo dall'ingestione.

Perché la persistenza di lattasi varia tra le popolazioni?

La persistenza della lattasi è il frutto di una coevoluzione gene-cultura. Le popolazioni ancestrali dedite alla pastorizia hanno sviluppato mutazioni genetiche per digerire il latte in età adulta, ottenendo un vantaggio evolutivo di sopravvivenza.